PINZAMIENTO DEL HOMBRO.
SINONIMO: Pinzamiento subacromial del hombro(PSA).

DEFINICION: El hombro es la articulación con mayor amplitud de movimiento, el cual se efectúa en un espacio muy reducido y por tanto existen múltiples factores que pueden facilitar o propiciar el pinzamiento subacromial.

El espacio subacromial en el hombro, tiene como limite superior el arco coracoacromial que esta formado por la parte anterior del hueso acromio, el ligamento coracoacromial y la superficie inferior de la articulación acromioclavicular y como limite inferior la cabeza del humero. En este espacio subacromial se encuentran la bursa subacromial y el manguito rotador, qué esta formado por los tendones de 5 músculos (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, subescapular y la porción larga del bíceps braquial).

En los movimientos en que el brazo es llevado a posición por encima del plano del hombro, o sea por encima de los 90°, las estructuras contenidas en el espacio subacromial pueden ser comprimidas por la cabeza del humero contra el arco coracoacromial, propiciando la fricción o compresión de la bursa y el manguito rotador. Las actividades que exijan estos movimientos de manera frecuente, pueden provocar fricción o compresión repetida de estas estructuras, llegando a ocasionar y desarrollar alteraciones morfológicas y/o funcionales de la bursa o manguito rotador, y es el conjunto de estas alteraciones que se conocen como síndrome de pinzamiento subacromial.

En el pinzamiento subacromial pueden concurrir o contribuir varios factores:

1. vascular – alteraciones del aporte sanguíneo.
2. desbalance muscular – falta de un balance muscular adecuado.
3. morfológico – la forma o tipo de acromion (hay 3 tipos) y la inclinación del mismo.
4. laboral o deportivo- tiene relación con la utilización repetitiva del hombro.
5. hábitos – tiene relación con la forma o manera de realizar algunos movimientos, como también, la forma de dormir (dormir sobre los hombros).

El espacio subacromial es más estrecho en su parte anterior y es en esta localización que el síndrome de pinzamiento se desarrolla con mayor frecuencia. El movimiento más utilizado en el hombro es la flexion y no la abducción, lo que permitió explicar la ocurrencia del pinzamiento en las estructuras anteriores.

El síndrome del pinzamiento puede desarrollarse en 3 estadios o etapas:

I. Inflamatoria que se manifiesta por edema y/o hemorragia, cuya presentación corresponde a las bursitis generalmente, que suele ocurrir en los pacientes jóvenes.

II. Fibrosis o degeneración del manguito rotador que se manifiesta por engrosamiento (tendinitis) o adelgazamiento (tendinosis) del manguito rotador, que suelen ocurrir en los pacientes entre 25 a 45 años.

III. Ruptura parcial (focal) o completa (total) de uno o varios tendones del manguito rotador, que suele ocurrir en los paciente mayores de 40 años.

CUADRO CLINICO
Es característico el comienzo gradual del dolor en la parte anterior y/o lateral del hombro, exacerbado por las actividades realizadas con la mano por encima de la cabeza. Es común el dolor dolor nocturno y la dificultad para dormir sobre el lado afectado. La restricción o perdida del movimiento es progresiva, muy asociado a la progresión del dolor. Algunos pacientes manifiestan la presencia de crepitación o resalto subacromal. La atrofia muscular esta presenta en los pacientes que han tenido síntomas por varios meses y pueden reflejar la presencia de ruptura del manguito rotador.

DIAGNOSTICO
Es muy importante realizar un buen interrogatorio (historia clínica) que permita detectar factores de riesgo como su labor o el deporte que practica, como también la presencia de patologías medicas que le predispongan a problemas del hombro como la diabetes (asociada a capsulitis adhesiva) y antecedentes de trauma o cirugías que podrían asociarse a patololgias del hombro.

EXAMEN FISICO
Inspección: Se debe evaluar la postura del hombro, que reflejan el mecanismo de defensa o evitación del dolor. Además se comparar la masa muscular comparativamente para detectar la presencia de atrofia muscular, que pueden reflejar el tiempo de evolución del cuadro clínico y posible presencia de ruptura del manguito rotador. Además debemos evaluar el dorso, para evaluar la escapula y la columna.

 

Palpación: Es común despertar dolor a la digitopresion de la tuberosidad mayor y de la bursa subacromial y detectar crepitación con dolor subacromial al realizar movimientos de flexion o de rotación con abducción del hombro, conocidos como signos de irritación subacromial.

Funcion: Se evalua arco de movilidad articular (A.M.A) pasivo y activo, de manera comparativa con el hombro sano. Además se realizan test específicos,que permiten valorar cada uno de los tendones y asi precisar cual esta comprometido.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
Radiografías: Nos permiten evaluar el espacio subacromial, definir el tipo o forma de acromio, detectar la presencia de calcificaciones, osteofitos u otras lesiones osteoarticulares.

Generalmente se solicitan tres proyecciones o incidencias.

Ecografías: También conocidas como ultrasonografia, que permiten evaluar el manguito rotador, siendo un estudio sencillo, pero con una alta especificidad, lo que significa que el hallazgo de una alteración a nivel de cualquiera de los tendones es sin duda la presencia de patología o enfermedad en el manguito rotador.

Resonancia Nuclear Magnética: Es un estudio muy completo que permite evaluar, las estructuras articulares y extra-articulares, de forma que permite diagnosticar lesiones o patologías a nivel del labrum, capsula, ligamentos y del manguito rotador de forma individual o concomitantes.

Artrografía: Es un estudio que consiste en la aplicación de un medio de contraste, dentro de la articulación, que permite detectar la presencia de ruptura del manguito rotador o de adherencias capsulares presente en algunos pacientes con patología del manguito rotador.

Electromiografía: Es un estudio útil, para descartar la presencia de patologías a nivel de columna cervical o atrapamiento de nervio supraescapular.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Artrosis acromioclavicular(AC): Se manifiesta por hipersensibilidad a nivel de la articulación AC.

Artrosis glenohumeral(GH): Se manifiesta por la perdida de la movilidad del hombro,acompañada por dolor severo,siendo su diagnostico radiológico.

Hombro Congelado: También conocido como capsulitis adhesiva, la cual se caracteriza por la perdida progresiva de la movilidad del hombro, en todos los planos.

Hernia Discal Cervical: Generalmente asociada a compresión radicular, rigidez de cuello, alteración de la sensibilidad, debilidad muscular y alteraciones de los reflejo a nivel del codo o muñeca.

Atrapamiento del nervio supraescapular: Se caracteriza por la atrofia de supra e infraespinoso y la ausencia de signos de friccion subacromial.

PRONOSTICO
Este cuadro clínico clínico se caracteriza por la presencia de un dolor persistente o recidivante, lo cual manifiesta que estamos ante la presencia de una enfermedad que evoluciona de la bursitis hacia una ruptura del manguito rotador, sino se corrigen los factores de riesgo.

TRATAMIENTO
El manejo de pinzamiento subacromial se divide en:

Conservador: Incluye reposo del hombro, manejo con antiinflamatorios, programa de fisioterapia y acondicionamiento físico, y en casos muy precisos la infiltración. Se pueden realizar hasta 3 infiltraciones subacromiales en la ausencia de ruptura del manguito rotador. Además se incluye aquí el manejo y/o corrección de factores de riesgo.

Quirurgico: Se considera el tratamiento quirúrgico, cuando después de realizar programa de fisoterapia por mínimo 12 semanas, no se obtiene una mejoría de sus síntomas y ante la presencia de estudios que confirmen alteración del manguito rotador. El tratamiento quirúrgico puede ser abierto o artroscopico, teniendo resultados finales similares, pero donde el tratamiento artroscopico se acompaña de menores incisiones, menor dolor postoperatorio, y una recuperación y restauración de la función mas rápida.

El tratamiento artroscopico consiste en :

1. Utilización de 2 o 3 portales (incisiones mínimas) que permiten evaluar intra y extra articularmente al hombro, con un lente óptico de 4 mm.

2. Es una cirugía ambulatoria.

3. Se realiza bajo anestesia general y puede colocarse bloqueos que garantizan excelente control del dolor en el postoperatorio.

4. Permite temprano inicio de la terapia física y la rehabilitación. Inicialmente la terapia procura controlar el dolor y la inflamación, El programa inicialmente consiste en ejercicios pasivos, estiramientos, pendulares y ejercicios isométricos, para que en las fases finales se realice, programa de reforzamiento muscular y terapia ocupacional.