LUXACION O INESTABILIDAD DEL HOMBRO.
Sinónimos: Subluxacion , luxación recidivante , inestabilidad uni o multidireccional.

DEFINICION
En el hombro hay 4 articulaciones:

1. Acromioclavicular, constituida por el extremo distal de la espina escapular y el extremo distal de la clavicula.

2. Glenohumeral, constituida por la cavidad glenoidea, con su reborde glenoideo y por la cabeza humeral.

3. Escapulohumeral, constituida por la cara anterior de la escapula y la reja costal.

4. Esternoclavicular, constituida por el esternón y el extremo medial de la clavicula.

Cuando hablamos de luxación o inestabilidad del hombro, nos referimos generalmente a las alteraciones a nivel de la articulación glenohumeral, ocurriendo salida o desplazamiento anterior, inferior o posterior de la cabeza humeral, con relación a la cavidad glenoidea, siendo el resultado de lesión capsular, ligamentar, del labrum o combinada, por lo cual se puede instaurar un cuadro de inestabilidad o luxación recidivante.

La inestabilidad unidireccional o anterior, generalmente es de origen traumatica, se acompaña de lesión de labrum anterior, conocida como lesión de Bankart, requieren de cirugía, por lo cual se conocen con el acrónimo de TUBC.

La inestabilidad multidireccional, se relaciona con trauma menor o generalmente es atraumatica, se asocia con laxitud capsuloligamentar bilateral (compromiso de ambos hombros) y se maneja con rehabiltacion como primera indicación y en caso de cirugía se realiza plicatura capsular, estos pacientes se conocen con el acrónimo de AMBRI.

La luxación posterior es poco frecuente, ocurre en algo como el 2% de los pacientes y generalmente se asocia o se presenta en paciente con cuadros convulsivos o que sufren trauma por electricidad.

CUADRO CLINICO
El paciente refiere antecedente de trauma mayor en l os casos de luxación unireccional y de trauma menor en los casos de luxación multidireccional.

Cuando el paciente evoluciona con cuadro de luxación recidivante, refiere sensación de subluxacion o desplazamiento parcial de la cabeza humeral con relación a la glenoides y puede suceder con movimientos de elevación con rotación externa, los cuales el paciente va a evitar, y en ocasiones la luxación se sucede al vestirse, al nadar, al estornudar e incluso dormido, lo cual refleja la gravedad o la severidad de la lesión y de la inestabilidad. Ocasionalmente el paciente puede referir que es capaz de reproducir la luxación, por lo cual se podría catalogar como un luxador voluntario, al cual solo se le debe indicar terapia física y jamás se debe realizar tratamiento quirúrgico.

DIAGNOSTICO
Como en toda patología osteoarticular, es muy importante una buena historia clínica, preguntar al paciente detalles como sucedió el primer episodio de luxación, si la reducción fue realizada por medico, bajo sedación y si fue “fácil”, lo cual va permitir determinar y categorizar en TUBC o AMBRI al paciente y de acuerdo a esto, definir el plan de manejo y su pronóstico. Además es importante conocer su actividad o los deportes que practica, el tiempo de evolución y la limitación funcional de su hombro.

EXAMEN FISICO
Inspección: Se debe evaluar los relieves anatómicos comparativamente, para determinar la presencia o ausencia de atrofia muscular. En los pacientes con luxación anterior se puede encontrar la deformidad en “charretera”, donde se hace prominente el acromio.

Tanto en luxación anterior como posterior los pacientes se presentan con deformidad en rotación interna.

Palpación: Se debe palpar la cabeza humeral, para determinar su posición con respecto a la glenoides.
Al realizar tracción distal del miembro evaluado, se puede encontrar o parecer el surco acromiohumeral, llamado signo del surco, que refleja la presencia de laxitud o gran complacencia capsuloligamentar, asociada a luxación recidivante.

Además se puede evaluar la traslación glenohumeral anterior y/o posterior.
Se debe evaluar la presencia de hiperlaxitud.

Función: se evalúan los arcos de movilidad articular. Se encuentra restringida la rotación externa en presencia de luxación anterior y aun más en la luxación posterior.

Al evaluar la rotación externa con el brazo en abducción de 90°,el paciente demuestra aprehensión y presenta defensa o resistencia voluntaria para protegerse o evitar la sensación de subluxación o la luxación propiamente dicha en los pacientes con inestabilidad severa.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
Radiografías: muestra la posición de la cabeza humeral, permite evaluar si las relaciones articulares, se conservan y también puede mostra la presencia de fracturas y/o defectos oseos a nivel de la glenoides y/o de la cabeza humeral con proyecciones especiales, como las incidencias AP APICAL, WEST POINT y STRYKER.

Ecografías: no tiene indicación en los pacientes con inestabilidad o luxación del hombro.
Resonancia nuclear magnética: permite una evaluación completa del complejo capsuloligamentar, mostrando lesiones del labrum superior, anterior, posterior o circulares, como también permite evaluar el reborde glenoideo anteroinferior, la región posterolateral de la cabeza humeral y el manguito rotador, el cual se lesiona generalmente en los pacientes mayores de 40 años que presentan luxación de hombro.En algunos grandes centro se realiza artroresonancia,para mejorar la especifidad en el diagnostico de las lesiones del labrum superior (SLAP).

TRATAMIENTO
Para definir el tratamiento de elección y el pronóstico, debemos tener en cuenta la edad del paciente en el momento del primer episodio, ya que los menores de 20 años, presentan una mayor incidencia de recidiva o evolución hacia luxación recidivante. Se debe advertir a los pacientes menores de 20 años llevados a cirugía el riesgo de recidiva.

Tambien debemos tener en cuenta si el trauma fue mayor o menor, porque así ya podemos inferir o esperar la presencia de capsulas laxas.

Además debemos tener en cuenta el tiempo de evolución, el número de episodios en el último año y la presentación de la suluxacion o luxación. Ante una luxación que se presente al estornudar o al estar dormido se debe pensar en severa laxitud capsular.

Todo paciente debe realizar programa de terapia física preoperatoria,que prepara la musculatura y podría garantizar mejores resultados y menores tiempos de restauración del arco de movilidad y de la función del hombro.

En la actualidad el tratamiento de eleccion es la reconstrucción artroscópica, la cual permite identificar con presicion las lesiones, determinar el tipo de reparación capsulolabral, colocándose suturas especiales o anclajes que además permiten la plicatura capsular, con poco compromiso de la movilidad. Este método permite un temprano inicio de la terapia física y una restauración relativamente rápida del arco de movilidad articular

El tratamiento artroscópico consiste en :

1. Es una cirugía ambulatoria.
2. Se realiza con bloqueo y / o anestesia general, que garantiza un excelente postoperatorio.
3. Se realiza a través de 3 o 4 portales (miniincisiones).
4. Se utiliza un lente de 4 mm, que permite evaluar y hacer diagnostico de las lesiones capsuloligamnetarias y del manguito rotador.
5. Se utilizan suturas especiales, conocidas como anclajes que son de titanio o biodegradables, que acortan el tiempo operatorio y para su colocación se utilizan canulas y pinzas especiales.

El tratamiento abierto solo se reserva, para las cirugías de revisión, en las cuales se corrigen los defectos oseos del reborde glenoideo, con injertos oseos y / o se hace necesario las transferencias del supraespinoso, por la presencia de defectos en la cabeza humeral, conocidos como HILL SACH.

PRONOSTICO
Los pacientes con historia de luxación aguda con lesión de nervio axilaro o de plejo braquial, tienen un pronóstico reservado y su recuperación es muy lenta e irregular. Los pacientes con luxación inveterada, tienen condicionado su pronostico al tiempo de evolución,a la presencia de lesión de la cabeza humeral y en los casos, que el compromiso sea mayor del 30% se aconseja prótesis de hombro.